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2024.05.26

予防接種に保護者以外の方が同伴する場合の委任状について

予防接種を受けに行く際に、保護者以外の方が同伴される場合は、「委任状」が必要になります。
委任状は、接種を受ける当日までに保護者本人が記入し、同伴者が予診票とともに医療機関に持参してください。
接種を受ける場合は、委任された同伴者が保護者記入欄(自署欄)に同伴者の名前でサインしてください。
委任状は1枚の予診票につき、1枚の委任状が必要となります。

詳しくは東久留米市のホームページをご覧ください。委任状は同ホームページからダウンロードが可能です。